Parto Extático – Parte 2

Analgésicos Opióides

Opióides são drogas derivadas, ou quimicamente relacionadas, a substâncias encontradas na semente de papoula. Nos EUA, diversas drogas opióides têm sido tradicionalmente usadas no trabalho de parto. Isso inclui os clássicos opióides meperidina (Demerol, Dolantina, Petidina) e morfina, bem como as Nalbufinas (Nubain), Butorfanol, Alfaprodina (Nisentil), Hidromorfona (Dilaudid), e Citrato de fentanila (Fentanil, Fentanest).

O uso de opióides simples, usualmente ministrados no músculo (IM) ou intravenosamente (IV) na sala de trabalho de parto tem caído nos últimos anos, e muitas mulheres estão optando por epidurais, que também podem conter essas drogas (veja a seguir).

Como no caso da ocitocina, o uso de drogas opióides pode reduzir a produção natural de beta-endorfinas,48 bem como causar efeitos colaterais como náusea, moleza, prurido e disfonia.49 Diversos estudos sugerem que os efeitos analgésicos dessas drogas são modestos, e que o maior efeito é de uma pesada sedação.50,51

No cérebro, os opióides reduzem a liberação de ocitocina pela pituitária, que é mostrado nos resultados dos poucos estudos realizados sobre o impacto dessas drogas durante o trabalho. Thomson e Hiller sintetizam, ‘Existe uma forte sugestão na literatura que o uso desta droga [petidina/meperidina] está associada à duração do trabalho de parto e que essa associação é proporcional à dose ministrada. Estudos em animais sustentam essa sugestão. 52

Novamente devemos nos perguntar: quais são os efeitos psicológicos para mãe e bebê de entrar em trabalho e parir/nascer sem os picos desses hormônios do prazer e da co-dependência? A Beta-endorfina ativa intensamente o sistema de “recompensa” cerebral, e alguns pesquisadores acreditam que as endorfinas são a recompensa aos mamíferos de desempenharem funções reprodutivas cruciais como a cópula e o parto. 53

É interessante notar que a maioria dos países que adotaram o modelo da obstetrícia ocidental, que prioriza os medicamentos e intervenções no parto sobre o prazer e o empoderamento, têm experimentado um acentuado declínio nas taxas de natalidade nos últimos anos. Como a feminista Germaine Greer notou já em 1984, “… se nós formos bem sucedidos em aniquilar todo o orgulho e a dignidade do parto, a explosão populacional se resolverá por si mesma.” 54

De relevância social, talvez ainda maior seja o estudo que analisou os registros de nascimento de 200 viciados em opiáceos nascidos em Estocolmo entre 1945 e 1966 e comparou-os com os registros de parto de seus irmãos não-dependentes de opióides. Quando as mulheres recebem opióides, barbitúricos e/ou oxido nítrico durante o trabalho de parto, especialmente em doses múltiplas, os bebês têm maior propensão a tornarem-se viciados. Por exemplo, quando uma mulher recebe três doses de opióides, seu filho tem 4,7 mais chances de se tornar um viciado em drogas opiáceas quando adulto. 55

Este estudo foi recentemente aplicado à população dos EUA, com resultados similares. 56 Os autores desse primeiro estudo sugerem um mecanismo de imprinting, mas talvez seja também uma questão de êxtase – se não o temos no nascimento, como esperamos, procuramos por isso mais tarde na vida através das drogas. Talvez isso também explique a popularidade da droga Ecstasy.

Estudos em animais sugerem outra possibilidade. Parece que drogas e outras substâncias ministradas por volta da hora do parto, mesmo em pequenas doses, podem causar efeitos colaterais na estrutura do cérebro e na química do recém-nascido que talvez não sejam óbvios até a idade adulta, 56-60 Se esses efeitos se aplicam para os humanos ainda não se sabe, mas um  pesquisador alerta, “Durante esse período pré-natal de multiplicação, migração e interconexão neuronal [células do cérebro], o cérebro está mais vulnerável a danos irreversíveis”.59

Drogas Epidurais

Drogas epidurais são administradas por muitas horas via cateter (tubo) no espaço em torno da espinha dorsal. Tais medicamentos incluem anestesia local (todos derivados da cocaína, como a Bupivacaína/Marcaína), recentemente combinados com baixas doses de opióides. A raquianestesia envolve uma única dose do mesmo medicamento injetado através das coberturas da espinha dorsal, e normalmente tem curta duração, a não ser que seja ministrada como uma combinação de raqui-epidural.

A epidural como alívio da dor tem grandes efeitos em todos os hormônios do trabalho de parto anteriormente citados. A epidural inibe a produção de beta-endorfina 61,62 e, portanto, inibe também a alteração de consciência que é parte do trabalho de parto normal.  Essa pode ser a razão pela qual as epidurais são tão aceitas no trabalho e nas salas de parto, onde os profissionais de saúde precisam ter recursos para lidar com a irracionalidade, diretividade e fisicalidade de uma mulher realizando um trabalho de parto por seus próprios meios.

Quando uma epidural é utilizada, os níveis de ocitocina decrescem, e o pico que deve ocorrer no parto também é inibido63, possivelmente devido aos receptores alongados na parte baixa da vagina da mulher em trabalho estarem amortecidos. Esse efeito persiste mesmo após o fim do efeito da epidural e do retorno das sensações, pois as fibras nervosas envolvidas são menores que os nervos sensoriais e, portanto, mais sensíveis aos efeitos da droga. 64

Uma mulher realizando um parto com epidural irá, portanto, perder as fortes contrações do trabalho, que devem fazer com que o nascimento do bebê seja rápido e fácil. A mulher deve, portanto, usar seu próprio esforço, freqüentemente realizado contra a força da gravidade, para compensar. Isso explica o maior tempo do segundo estágio do trabalho e a recorrente necessidade de fórceps quando a epidural é utilizada. 65

O uso das epidurais também inibe a liberação de catecolaminas, 66 que são uma grande vantagem no primeiro estágio do trabalho; próximo da hora do parto, contudo, a redução dos níveis de CA podem inibir o reflexo de ejeção fetal e prolongar o segundo estágio do trabalho. 65

Outro hormônio também parece ser adversamente afetado pelas epidurais. A prostraglandina F2 alfa ajuda a tornar contrátil o útero de uma mulher em trabalho de parto e os níveis aumentam quando a mulher realiza o parto sem epidurais. Em certo estudo, mulheres que tinham recebido epidurais experimentaram uma diminuição de PGF2 alfa, e a média do trabalho aumentou de 4,7 horas para 7,8 horas. 67

Os medicamentos ministrados pela epidural entram imediatamente na corrente sangüínea e vão igualmente ao bebê, e algumas vezes em níveis efetivamente mais altos. 68,69 Alguns medicamentos serão absorvidos preferencialmente pelo cérebro do bebê, 70 e quase todos levarão mais tempo para serem eliminados do organismo imaturo do bebê após o corte do cordão umbilical. Por exemplo, a meia vida da buvicaína – o tempo que leva para reduzir em 50% o nível do medicamento da corrente sangüínea – é de 2,7 horas no adulto, mas por volta de 8 horas em um bebê recém nascido. 71

Outra indicação do efeito das epidurais na mãe e no bebê vem de pesquisadores franceses que ministraram epidurais em ovelhas em trabalho de parto. As ovelhas não tiveram um comportamento materno normal; esse efeito foi mais fortemente marcado pelas ovelhas que receberam a droga no início do trabalho de parto: sete entre oito dessas mães não mostraram interesse por seus filhotes por ao menos 30 minutos.72 Esses pesquisadores analisaram baixos níveis de ocitocina no cérebro dessas ovelhas e também demonstraram uma reversão parcial dos efeitos do comportamento materno, quando a ocitocina foi ministrada no cérebro dessas recém-mães.73

Alguns estudos indicaram que esse distúrbio pode se aplicar também a humanos. Mulheres que receberam epidurais em um estudo passaram menos tempo com seus bebês no hospital, em proporção inversa à dose das drogas que elas receberam e do tempo do segundo estágio do trabalho de parto.74 Em outro estudo, mães que receberam epidurais descreveram que era mais difícil cuidar de seus bebês um mês depois.75

Tais mudanças nas relações e reciprocidade podem refletir as disfunções hormonais e/ou toxicidade dos medicamentos e/ou as circunstâncias menos que ideais que geralmente acompanham partos com epidural: trabalhos longos, fórceps e cesarianas.

Existem alguns poucos estudos de qualidade sobre os efeitos das epidurais na amamentação, que é surpreendente visto o grande uso dessa intervenção. Bebês nascidos após uma epidural podem ter sutis déficits de comportamento neural que interferem na amamentação.

Estudos sobre a epidural confirmam que bebês com maiores níveis de drogas usadas no parto tiveram notas inferiores de comportamento neural76 e que bebês com notas inferiores tiveram menores habilidades de amamentação,77 incluindo uma diminuição na capacidade e reflexos de sucção.78

Dois recentes estudos envolveram particularmente os opióides epidurais com as dificuldades de amamentação. Pesquisadores escolheram 176 mulheres ao acaso (que tinham amamentado previamente e pretendiam amamentar novamente) a quem foram ministradas doses nulas, baixas e altas doses de fentanil epidural. Em seis semanas, 19% das mulheres no grupo de alta dosagem pararam de amamentar, comparado com 6% e 2% nos grupos de baixa dosagem e de dosagem nula de fentanil respectivamente. Todas as mulheres com problemas de amamentação os atribuíram a seus filhos, não a si mesmas.79

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